疑难病例:反复性肺炎,如何考虑?

时间:2018-03-08 12:09:21 作者:儿科时间 阅读: 7792 点赞: 27 分享: 85

丁香园站友 @ yangzhaoxin123 给我们分享了一个病例,内容如下:

患儿,男,17 个月,主因「发热、咳嗽伴腹胀 4 天」入院。患儿于入院前 4 天无明显诱因出现发热,热型不规则,体温最高 39.4 ℃。伴阵发性刺激性咳,有痰,不易咳出。腹胀,无喘息,无呕吐,无腹泻,无抽搐。当地静点「头孢类、氨茶碱、氨溴索」等治疗 3 天,病情无好转。

体格检查:体温 39.1 ℃,神志清,反应差,呼吸 38 次/分,有呻吟,鼻翼无扇动,口唇稍发绀,咽充血,颈无抵抗,三凹征阴性;两肺呼吸音粗糙,可闻及多量痰鸣音及散在中小水泡音;心率 130 次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音;腹胀,肝肋下 3.0 cm,脾未触及;四肢活动自如,病理反射未引出。

实验室检查:血常规:白细胞 16.4×10*9/L,中性粒 66.4%,淋巴 24.9%,血小板 313×10*9/L,C反应蛋白 34.9 mg/L;

呼吸道病原检测示肺炎支原体阳性;尿、便常规未见异常;血电解质正常,肾功能正常;心肌酶各项均正常;血沉 18 mm/h;免疫球蛋白各项均正常。

胸片示左中肺炎;腹部彩超未见异常。

初步诊断:支气管肺炎。给予吸氧,心电监护,排气缓解腹胀,静点头孢唑肟,氨溴索祛痰及退热等对症治疗。

转归:治疗 2 天患儿热退,咳嗽、腹胀明显减轻,肺部啰音明显减少,精神反应好转,进食好。于住院第 5 天患儿咳喘突然加重,出现呼吸急促,颈部肿胀。再次出现发热,体温最高 40℃。查体:精神欠佳,呼吸促,口唇无发绀,颈部皮下肿胀,有握雪感,两肺呼吸音粗糙,可闻及散在湿罗音及痰鸣音;心率 130 次/分,心音有力,律齐;腹胀,肝肋下3.0 cm,肠鸣音正常存在。

复查胸片示左肺炎症,纵膈内及颈部皮下气肿,转儿童医院进一步治疗。

检查结果:血常规:白细胞 57.8×10*9/L,中性粒 75.9%,血小板 947×10*9/L,C反应蛋白 63 mg/L;胸片示左侧液气胸、纵膈气肿、皮下气肿;肺CT示双肺炎症,左肺不张,左侧液气胸,右侧胸腔积液,颈部、纵膈及前胸壁皮下积气。

体格检查:体温39℃,神志清,反应差,呼吸急促,70 次/分,时有呻吟,鼻翼扇动,口唇发绀,咽充血,颈无抵抗,三凹征阳性;颈部、前胸壁肿胀,可触及握雪感;左侧胸廓饱满,左侧呼吸动度及语颤减弱,左上肺叩过清音,左下肺叩实音,右肺叩清音,左肺呼吸音消失,右肺呼吸音粗糙,可闻及散在中小水泡音;心率 190 次/分,律齐,心音有力;腹软,肝肋下 3.0 cm,脾未触及。

诊断:1. 脓毒症 2. 重症肺炎 3. 左侧脓气胸 4. 左侧肺不张 5. 右侧胸腔积液 6. 纵膈气肿 7. 颈胸壁皮下气肿

治疗:行左侧胸腔闭式引流术,引流出 300ml 气体,100ml 土灰色粘稠浑浊脓性液。给予美罗培南+万古霉素抗感染,氨溴索祛痰,氨基酸营养支持等对症治疗。

2 周后患儿一般情况好转,逐渐能进流食,进流食后,胸腔闭式引流出现乳糜液。查胸水甘油三酯明显升高。

住院期间多次调整抗菌药物,间断行 4 次纤支镜灌洗治疗。肺泡灌洗液行肺炎支原体及结核杆菌检查均阴性。多次纤支镜检查可见支气管粘膜炎症,左侧支气管开口狭窄。

住院治疗 1 月余,多次复查肺 CT 双肺炎症,左肺不张,左侧脓胸,左侧液气胸引流术后,左侧胸腔及纵膈多发高密度影,颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚,少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。出院时患儿无发热,无咳嗽,肺 CT 仍如上述。

出院后 1 周患儿又出现发热,咳嗽,喘息,再次到省儿童医院住院治疗。

复查肺 CT 示左肺炎症,左肺不张,左侧脓胸,左侧胸腔及纵膈多发高密度影,颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚,少量积气及点状高密度影。建议隔期复查

讨论:

1. 患儿肺炎在我院经过治疗一度好转,第 5 天突然再次高热,出现呼吸困难,颈部皮下气肿,什么原因?

2. 患儿在省儿医行左侧胸腔闭式引流术,引流出气体及土灰色粘稠浑浊脓性液。2 周后患儿一般情况好转,逐渐能进流食,进流食后,胸腔闭式引流出现乳糜液,什么原因?

3. 在省儿医住院治疗 59 天,出院时患儿无发热,无咳嗽,肺 CT 示左肺炎症,左肺不张,左侧脓胸,左侧胸腔及纵膈多发高密度影,颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚,少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿住院治疗 59 天,临床症状好转,而肺 CT 仍异常,什么原因?

4. 出院后 1 周,患儿再次出现发热,咳嗽,喘息,复查肺 CT 示左肺炎症,左肺不张,左侧脓胸,左侧胸腔及纵膈多发高密度影,颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚,少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿二次住院,肺 CT 仍异常,什么原因?进一步治疗?

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